临床资料
一般资料 本组8 例中男1 例,女7 例:年龄26～70岁,平均37. 6 岁;病程25d～8. 5 年,平均18 个月;首发症状均为颈部增粗伴不同程度胀痛,体格检查均无突眼,
甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～ Ⅱ°7 例、Ⅲ°1 例;并发单个结节5 例,结节性肿大3 例,直径0. 5～4. 5cm;均未触及颈部淋巴结肿大;术前B 超检查提示:TC 1 例,HD 3 例, (其中1 例合并TC) 、
甲状腺瘤2 例、结节性
甲状腺肿2 例;术前测定血清T3 、T4 、TSH,其中T4 增高1 例,T3 、TSH 均正常;
甲状腺球蛋白抗体(TGA) 、
甲状腺微粒体抗体(TMCA) 升高3 例;5 例行同位素检查有3 例为冷结节,2 例凉结节;术前细针穿刺细胞学检查(FNAB) 2 例,HD 1 例,可疑癌1 例;术前诊断:HD 2 例、HD合并TC 1 例、TC 1 例、
甲状腺腺瘤2 例,结节性
甲状腺肿2例。
治疗方法 本组8 例均行手术治疗,术中快速冰冻切片病理检查示
甲状腺癌6 例,行
甲状腺癌改良根治术1 例、行患侧腺叶全切加峡部和对侧次全切除5 例,2 例术后石蜡包埋切片报告为HD 合并TC ,再次手术加做患侧腺叶全切加峡部和对侧腺叶次全切除;术后均长期服用
甲状腺素片补充治疗。
结果 术后病理结果 8 例患者均经病理证实为桥本氏病合并甲状腺癌。病理示:甲状腺乳头状癌7 例、滤泡状腺癌1例;癌灶均在单侧,左叶5 例、右叶3 例;肿瘤直径< 1cm 4例,1～2cm 3 例, > 2cm 1 例。
随访结果 随访8 例,随访时间2 个月～6. 8 年,其中1 例于术后28 个月复发,再次手术未复发;无1 例死亡;2 例术后出现
甲减症状,调整
甲状腺素的治疗而缓解。
讨论
桥本氏病合并
甲状腺癌的发病率,国内外报道差异较明显,约为0. 5 %～35 % 。本组为13. 6 %。影响发病率的因素除与地区和环境因素有关外,可能与下列因素有关;桥本氏病病理检查仔细程度不同,诊断标准掌握的偏差;桥本氏病需手术切除指征的标准不同;合并微小癌、隐匿癌比例大,病理检查难以确诊,甚至导致误诊。
桥本氏病合并
甲状腺癌的发病机理目前还不十分明确,一般认为可能有以下原因 :
(1) 桥本氏病是
甲状腺的慢性炎症,其导致
甲状腺的结构破坏,影响
甲状腺素的产生,负反馈刺激TSH分泌,长期高水平的TSH 刺激
甲状腺肿大,激发
甲状腺癌的可能,但本组8 例TSH 均正常,似不支持上述理论:
(2) 桥本氏病存在器官特异性抑制性T 淋巴细胞功能障碍,使局部免疫监视作用降低,导致
甲状腺癌发生和生长;
(3) 分子生物学的发展也发现P53 、Bcl - 2、RET 等癌基因的存在与
甲状腺癌的发病有密切关系;
(4) 桥本氏病组织中大量淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,而自身免疫反应中发生淋巴细胞的慢性抗原性刺激导致淋巴细胞群更容易发生肿瘤性改变,使
甲状腺滤泡过度增生,发生恶变; (5) 高碘摄入者患
甲状腺癌明显增多,也使桥本病发病率增加,这可能与高碘易导致
甲状腺上皮细胞损伤和机体免疫功能障碍有关。
桥本氏病临床表现复杂,对于合并
甲状腺癌的患者特别是早期诊断更为困难。本组资料术前诊断桥本氏病合并
甲状腺癌仅为1 例,确诊率极低。术前误诊原因:
(1) 目前对HD 与TC 尚缺少可靠的临床定性诊断标准和方法;
(2) 并发TC 多为亚临床期,不易查觉;
(3) 是临床医生对HD 并发TC缺乏足够的认识。为提高诊断率,作者认为除作细致的体检外,须选择必要的辅助检查如B 超、ECT 或CT 等影像学检查,难于确诊可行B 超引导下的FNAC 检查有助于术前确诊。重视术中
甲状腺的仔细探察及术中冰冻切片。对术前未确诊并发TC 的HD 的治疗,以非手术治疗为主。
Worts-man等提出HD 手术探查的指征:
(1)
甲状腺扫描提示“冷结节”;
(2)
甲状腺肿大伴疼痛;
(3) 颈部淋巴结肿大并粘连;
(4) 喉返神经受累致发音嘶哑;
(5) 治疗过程中仍有对称性或不对称性
甲状腺增大;
(6)
甲状腺素治疗后结节不缩小。
作者认为对于明显结节,特别是
甲状腺扫描为冷结节或凉结节的、有压迫症状、进行性增大的患者,临床应手术探查,术中切除小部分明显结节及
甲状腺腺体组织,快速冰冻切片来确诊,再根据患者的年龄、肿瘤的分化程度、转移情况、浸润程度,决定手术方式,原则上按
甲状腺癌的Ⅰ期行病灶侧腺体全切加峡部和对侧腺体次全切除,有淋巴结转移者应加同侧改良颈清术。术后应长期服用
甲状腺素片以抑制癌复发。
桥本氏病合并
甲状腺癌的预后较单纯的
甲状腺癌为好,预后好的可能原因是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤,病灶旁的
甲状腺炎症细胞浸润,以及血浆中的淋巴细胞渗出,抑制或减少癌细胞的远处转移本组除1例在28 个月复发外,其余无复发和死亡。
